不再只以疾病為中心 I :健康、健康促進

什麼是健康?這個問題對於每個人而言的答案可能不盡相同。

在此,我想先探討的是在尋常脈絡中的「印象」,而下圖所示為教育部線上辭典所列出的解釋,我想這能部分表示在一般語境,人們對於「健康」的看法 – – 健康,即是機能正常、沒有缺陷和疾病

圖片截自:教育部重編國語辭典修訂本,2019–01–05。

我同時也透過查詢劍橋字典,看看在英文中 health 與 healthy 的意思,我們可以從中看到一些關鍵字詞 – – free from illness, or the state of being well。

圖片截自:Cambridge Dictionary,2019–01–05。
圖片截自:Cambridge Dictionary,2019–01–05。

由於我們都知道,處在有疾病的狀態之際--無論是生理或心理的疾病 – – 都是「不健康」的,而疾病相較於「健康」,顯然擁更「客觀」且易見,因此當要陳述「健康」時,常常透過疾病的有無來當做一個標準。

「罹病」、「沒病」是二元分類,但人的身體卻不是那麼簡單。


健康的定義

以公衛系的學生如我而言,想到「健康的定義」,應該都會想到世界衛生組織(WHO)寫於 1946 年國際衛生會議中通過、1948 年生效的《組織法》的序言的定義:「健康不僅是沒有疾病或衰弱,而是保持在身體上、精神上和社會適應方面的良好狀態。」(英文原文:“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”)自 1948 年以來, WHO 並未修改過這個定義。

當然,無論在實務上,或是在直覺方面,我們都能理解到,儘管這個定義參採了不同的面向,「健康」究竟為何,之於擁有不同生命歷程的每個人而言都是不同的,有些時候情緒、個人探索等都能使個體的日子不快樂,但這往往也不被認為是健康問題,另外這樣的定義,其實也並未真正脫離「有病」或「沒病」,只是將「疾病」的定義擴大,不再侷限於身體上的疾病。

當然,這些面向也在實證研究中被擴展與補充。比如,在 1985 年,Ewles 以及 Simnett 在《Promoting Health: A Practical Guide》中提出「關於健康的整體概念」(A holistic concept of health),其包含了:生理健康(Physical health)、心理健康(Mental health)、情緒上的健康(Emotional health)、社交上的健康(Social health)、精神上的健康(Spiritual health)、社會環境的健康(Societal health)。(因暫無想到完全對譯的名詞,此部份詳細內容請見附註)

從生理到身體、精神、社會適應方面,再到涵蓋了社會環境,「健康」從個人層面的衡量到更全面地看待,而到了 1986 年,在第一屆國際健康促進會議所制定的《渥太華憲章》(Ottawa Charter for Health Promotion)中,健康的定義被修正成一個更動態的定義,而不只是一種狀態

健康是確認並實現願望、滿足需求、並改變或適應環境。所以,健康被視為每天生活的資源而非目標。健康是一個正向的概念,強調個人與社會資源以及身體能力。

(原文: Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities.)

在這樣的定義中,健康作為一種「資源」,因此在《渥太華憲章》中也說明了健康的先決條件為:和平、居所*[這翻得可能不夠好,請見原文]、教育、食物、收入、穩定的生態系統、永續資源、社會的公平正義。(原文:peace, shelter, education, food, income, a stable eco-system, sustainable resources, social justice, and equity.)這呼應了在《阿拉木圖宣言》( Declaration of Alma-Ata) 中提出的「健康是人權」、「政府有責任提供適當活動促進人民健康」以及「基層健康照護的重要性」等概念。除健康的補充定義之外,在《渥太華憲章》的重點則是在此憲章最為著名的部份--健康促進的概念與行動綱領。

而在 1987 年提出健康促進模式理論、健康潛能( health potential )的Pender 於 1996 年又提出健康概念(Health Conception)一詞,並定義為先天與後天獲得的自我潛能實現,藉由實行目標導向行為勝任的自我照顧滿意於自已與別人的關係,為能調整適應外界環境,以維持其結構的完整及和諧

到了 1999 年,面對全球逐步邁向高齡化,WHO 又增加關於健康的補充,點出老化與健康的關係:

健康是在生命過程中的累積狀態,其主要目標是在年老時可以充分享有其益處;良好的健康狀態對於高齡者而言是使其維持可接受的生活品質並且持續貢獻社會的重要元素。

(原文:Health is a cumulative state, to be promoted throughout life in order to ensure that full benefits are enjoyed in later years. Good health is vital to maintain an acceptable quality of life in older individuals and to ensure the continued contributions of older persons to society)

在 2000 年,WHO 推動 Health for All 時,進一步強調了健康並不是一個單一的、清楚的目標,它是引領人們邁向進步發展的過程,健康的人有工作能力,能參與所在社區的事物;健康系統則表示著家庭、教育機構、工作地點、公共場合、社區及健康相關機構都處於健康狀態。


健康促進

在上一個段落中,我們有提到了《渥太華憲章》以及其重要的產出之一--健康促進與行動綱領。

健康促進是什麼意思呢?其實健康促進就是:

促使民眾增加控制以及改善他們的健康的一個過程

(原文:the process of enabling people to increase control over and to improve their health)

健康促進的精神並不只是單方面的衛教,而是包含了三大策略:倡導(Advocate)、增能*(Enable)[詳見附錄二]、調解(Mediate)。

要進行這樣的過程,《渥太華憲章》也提供了五大行動綱領如下:

1. 建立健康的公共政策(Build Healthy Public Policy)

2. 創造支持性的環境(Create Supportive Environments)

3. 強化社區行動力(Strengthen Community Actions)

4. 發展個人技巧(Develop Personal Skills)

5. 調整健康服務方向(Reorient Health Services)

健康促進象徵標誌,載自 WHO 官網。

在 1988 年的健康促進會議中,以「健康公共政策」為題,點出「健康的不平等」(Inequalities in Health)常源自於不公平的社會制度,因此該次大會的結論《阿德萊德建言》(Adelaide Recommendations)提出各部門的政策都應公開承諾發展健康促進、增加對健康的投資;健康促進應致力於提倡健康公共政策,並發展強而有力的聯盟關係和社會支持系統以及賦能*民眾(Empowering people)[詳見附錄二],並界定出四個應優先、立即行動的工作:婦女健康增進食物安全衛生與營養菸酒物質防制以及創造支持性環境

到了 1991 年於瑞士舉辦的第三屆健康促進會議,又更進一步以「創造支持性環境」為主題,針對國內、國際的健康不平等,是需要實際的行動進行解決,而要解決這樣的問題,需要有強而有力的的政治實體,明確支持永續性的健康與環境政策,提供一個健康的支持性環境。從這樣的敘述中,我們能夠看見,「健康」與「健康促進」早已脫離傳統「健康衛生部門與體系」的工作範疇,而需跨領域的合作。針對此,該次會議也提出《蘇利文聲明》(Sundsvall Statement),其中提到四項行動綱領:

1. 透過社區行動強化倡導(尤其是婦女組織)
原文:Strengthening advocacy through community action, particularly through groups organized by women.

2. 透過教育與賦能,增能社區與個人以掌握其健康和環境
原文:Enabling communities and individuals to take control over their health and environment through education and empowerment.

3. 建立健康支持性環境的聯盟合作,以強化健康、環境上的行動與策略合作
原文:Building alliances for health and supportive environments in order to strengthen the cooperation between health and environmental campaigns and strategies.

4. 調解利益衝突
完整原文:Mediating between conflicting interests in society in order to ensure equitable access to supportive environments for health. In summary, empowerment of people and community participation were seen as essential factors in a democratic health promotion approach and the driving force for self-reliance and development.

其實我們能看到,這些行動綱領仍與第一屆健康促進會議提出的《渥太華憲章》中的三項策略相關,只是在每次的會議中,逐步更具體、更細膩地去描述。

同年,WHO Internationl Network of Health Promoting Hospitals 發佈了一個政策聲明 – – 《布達佩斯健康促進醫院宣言》(The Budapest Declaration on Health Promoting Hospitals),其中確定健康促進醫院的主要目標,並提到了健康促進醫院應具備的 17 點基本原則,以及四個推行健康促進醫院計畫的目標群體 – – 醫院員工、病患、鄰近社區及建立「健康的組織」。我們能看見「健康促進」的概念從國際共識到國家政策到實際在場所性的健康促進的演化過程,不改其精神與原理,但在細項更加細膩地呈現。

一般而言,醫療院所確實是人們對於「健康」議題最貼近、也最能聯想到的地點,但從健康促進的目標與行動綱領,我們能知道就算單以場所出發的健康促進而言,醫療院所都不會是最終的一環,而只是建立健康支持環境的重要一部分。

因此,在 1997 年在印尼雅加達舉行的第四屆國際健康促進會議中,檢視過往所行,全球各地的研究及個案報告都證實健康促進是有效的,可以改變人們的生活方式,同時對於健康的決定因子,如:社會、經濟、環境的改善也有顯著影響。因此在此次會議中,更進一步地提出實行健康促進的四個核心要素策略,而會議結論則發佈為《雅加達宣言》(Jakarta Declaration):

1. 健康發展的綜合性介入是最有效的方式
完整原文:comprehensive approaches to health development are the most effective. Those that use combinations of the five strategies are more effective than single- track approaches.

2. 特定的「場所」提供執行全面性策略的機會。這些「場所」包括:大型都市、島嶼、城市、自治市、地方社區、市場、學校、職場及健康照護機構等
原文:particular settings offer practical opportunities for the implementation of comprehensive strategies. These include mega-cities, islands, cities, municipalities, local communities, markets, schools, the workplace, and health care facilities.

3. 參與對於持續努力而言是必要的。民眾的必須是健康促進行動與決策過程的核心,這樣才是有效的。
原文:participation is essential to sustain efforts. People have to be at the centre of health promotion action and decision-making processes for them to be effective.

4. 學習有助於引發民眾的參與。教育以及資訊的獲得對於民眾與社區而言是達到有效參與及賦能的方式。
完整原文:health learning fosters participation. Access to education and information is essential to achieving effective participation and the empowerment of people and communities.

在上述的核心策略中,我們能看見在「場所」的部份,已不侷限在健康照護機構,而更全面地走向職場、學校、社區乃至城市,這些也在日後推展了「健康城市」、「健康促進學校」、「健康促進職場」等概念。

在雅加達舉行的此次會議是在 20 世紀的尾聲進行,因此該次會議也對 21 世紀的健康促進重點工作有些考量:

1. 推廣健康的社會責任
原文:Promote social responsibility for health

2. 增加發展健康的投資
原文: Increase investments for health development

3. 拓展健康促進的伙伴關係
原文:Consolidate and expand partnerships for health

4. 增加社區能力與賦能個體
原文:Increase community capacity and empower the individual

5. 穩固健康促進的基礎建設
原文:Secure an infrastructure for health promotion

我們能看到這五項重點工作,依然呼應前面對於健康的定義,也就是健康不只是與個體相關,與整個環境、社會都有所關聯;此外亦與前幾次健康促進會議的結論相符,致力於處理健康的平等,以倡導、增能與調節的策略,再逐步更細緻地落實在不同層面。

當然,這些想法是各國皆然的,但在落實到不同地方時,就必須根據當地情況去做調整。

到了千禧年,人們發現儘管健康促進提供有效的策略,來幫助減少健康上不平等的現象,縮短健康上的不平等仍是一大挑戰。因此該年度在墨西哥的會議中,針對此進行討論,會中認為應致力於改善開發中和已開發國家較為貧困、受到忽視、沒有得到適當權力的群體的健康。針對此,該次大會提出了兩項結論與建議

加強健康促進的「科學與藝術」
原文:Strengthening the “science and art” of health promotion

加強健康促進的政治技巧和行動
原文:Strengthening political skills and actions for health promotion

在 WHO 的官網上也提到,關於健康促進,其實有三要素

1. 良好治理 Good Governance
2. 健康識能* Health Literacy [詳見附錄三]
3. 健康城市 Healthy Cities

上述這些會議與其討論結論,大致訂定了健康與健康促進的方針,儘管在每次的會議中,都會有新的期待與承諾,比如在最新的 2016 年的健康促進會議中,結合健康促進與 SDGs*[詳見附錄四],WHO 在 2017 年發佈了六項行動:

1. 多種利害關係人的跨部門行動
原文:Intersectoral action by multiple stakeholders

2. 健康體系強化普遍健康保險
原文:Health systems strengthening for universal health coverage

3. 尊重公平公正與人權
原文:Respect for equity and human rights

4. 永續金融
原文:Sustainable financing

5. 科學性研究與創新
原文:Scientific research and innovation

6. 監測與評估
原文:Monitoring and evaluation

Promotin health in the SDGs。圖片載自 WHO 官網,第九屆健康促進會議。

這些其實依然都是先前關於健康、健康促進的定義與行動綱領的延伸。既然健康不只是沒有病痛,而是包含身體、心理、社會適應方面,那麼要真的達到這三方面的良好,它已然不只是一種「狀態」,更是正向的概念、一種自我實現的資源,由此,健康已經是一種人權,而要控制、改善這種狀態甚或資源,勢必是一個「過程」而不只是單一一次的行動,而這個過程是以倡導、增能、調解,關乎個人與社會,甚至在政府而言,都不只是一個部門的事情,而是需眾人之力、公私結合、跨部門整合以提供支持性環境。

至此,健康早已不只是以疾病的有無為中心,而是以人為中心,以社區/社群(community)、技能(skills)作為串連,以政策、運動(compaign)以及各個「場所」作為實踐。這其實也是公共衛生的精神,以人為核心,考量整體、考慮情境與環境(包含負擔[burden]、風險[risk]等等),最後再做出抉擇。

這個系列接下來還會有兩篇,分別是「生活品質」與「活躍老化」,雖然不知道下次更新會是何時了 Q_Q


附錄

附錄一:Ewles & Simnett, A holistic concept of health.

首先,需要說明的是,在最新版本的此書中,健康的定義有許多不同的 model,建議可閱讀該書以獲取更完整的想法。

  • 生理健康(Physical health):身體機能(concerned with mechanistic functioning of the body)
  • 心理健康(Mental health):思考清楚、有條理的能力(ability to think clearly and coherently)
  • Emotional health:能識別並適當表達諸如害怕、喜悅、悲傷、憤怒等情緒的能力;也可以說是處理壓力、緊張、沮喪與焦慮。(the ability to recognise emotions such as fear, joy, grief and anger, and to express such emotions appropriately. Emotional health also means coping with stress, tension, depression and anxiety.)
  • Social health:與他人建立、維持關係的能力(ability to make and maintain relationships with other people)
  • Spiritual health:對某些人而言,與宗教信念、慣俗相關;對另外一些人而言,與個人信條以及達成內心平和的行為與方式的原則相關。(For some people, spiritual health might be connected with religious beliefs and practices; for other people, it might be associated with personal creeds, principles of behaviour and ways of achieving peace of mind and being at peace with oneself)
  • Societal health:一個人的健康與其周遭一切事物是分不開的。在一個「生病了」的社會--無法提供基本生理與情緒上的需求--是無法保持健康的。(A person’s health is inextricably related to everything surrounding taht person. It is impossible to be healthy in a sick society that does not provide basic physical and emotional needs. )

附錄二:簡談 Enable 與 Empower

在社區衛生中,我們常提到的是 Empower,在此處卻是用 Enable。雖然兩者都有「使…能」的概念在,但方式、原理有些不同。賦能(Empower)比較像是給人權力以及提醒他們的權能;Enable 則是提供人們資源、機會去做以及達成某些事(feasible, not practicable),讓某些事變成可能發生。前者比較有「授權」、「使自主」的意味在,而後者則比較像是 coach 的概念,在主動方面也略有差異。


附錄三:健康識能 Health Literacy

人們需要獲得用來做出健康選擇的知識、技能和資訊,比如人們吃的食物和需要取得的健康照護服務。為了能夠做出這些選擇,他們需要獲得能做出選擇的機會,並且要保證一個人們可以強烈要求進一步政策行動以改善他們健康的環境。

原文:People need to acquire the knowledge, skills and information to make healthy choices, such as the food they eat and healthcare services they need. In order to make these choices, they need access to opportunities, and assurance of an environment where people can demand further policy actions to further improve their health.


附錄四:SDGs 與 MDGs

SDGs=Sustainable Development Goals,全球永續發展目標
在談 SDGs 前得先談談它的「前輩」MDGs(Millennium Development Goals,千禧年發展目標)。

MDGs 是出自 2000 年聯合國舉行的大會當中,與會的國家共同簽署了「千禧年宣言」(United Nations Millennium Declaration),當時承諾在 2015 年前所要達成的 8 項目標,分別是:

解決極端飢餓與貧窮
實現普及初等教育
促進性別平等並賦能女性
降低兒童死亡率
改善產婦健康
對抗愛滋病、瘧疾以及其他疾病
確保環境的可持續能力
全球合作促進發展

MDGs

MDGs 當時相較而言是針對所謂發展中國家,而經過 15 年在合作與執行上的經驗與進步,SDGs 則是更多元、更通泛性,不只是國家狀態的改變,更是讓整體社會在思考模式與經濟模式進行轉型,針對的自然也不只低度開發或是發展中的國家。

SDGs 的目標是在 2030 年達成,一樣為期 15 年,共 17 項:

1. 消除各地一切形式的貧窮

2. 消除飢餓,達成糧食安全,改善營養及促進永續農業

3. 確保健康及促進各年齡層的福祉

4. 確保有教無類、公平以及高品質的教育,提倡終身學習

5. 實現性別平等,並賦能女性

6. 確保所有人都能享有水及衛生及其永續管理

7. 確保所有的人都可取得負擔得起、可靠的、永續的,及現代的能源

8. 促進包容且永續的經濟成長,達到全面且有生產力的就業,讓每一個人都有一份好工作

9. 建立具有韌性的基礎建設,促進包容且永續的工業,並加速創新

10.減少國內及國家間不平等

11. 促使城市與人類居住具包容、安全、韌性及永續性

12. 確保永續消費及生產模式

13. 採取緊急措施以因應氣候變遷及其影響

14. 保育及永續利用海洋與海洋資源,以確保永續發展

15. 保護、維護及促進領地生態系統的永續使用,永續地管理森林,對抗沙漠化,終止及逆轉土地劣化,並遏止生物多樣性的喪失

16. 促進和平且包容的社會,以落實永續發展;提供司法管道給所有人;在所有階層建立有效的、負責的且包容的制度

17.強化永續發展執行方法及活化永續發展全球夥伴關係

SDGs
3. Good Health and Well-Being

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